Marca da 
Bollo  
€ 16,00  	

 

		Associazione Micologica…………	 	 	 	 	

 
Oggetto: L.R. 32/98, art. 8 bis Richiesta di rilascio l’Autorizzazione speciale permanente alla raccolta dei funghi epigei spontanei a scopo di studio. 
  
La/Il sottoscritto ________________________________________________ nato a _________________________ (      ) il ___________________ Codice fiscale _______________________________ residente nel Comune di ___________________________________ (      ) domiciliato in Via__________________________________________ n°______ C.A.P. ___________Tel.___________________________________  in possesso dell’attesto di micologo rilasciato dal Ministero della Salute ai sensi del D.M. n. 686/1996 in data  ___________________ 
 
Consapevole di quanto prescritto dall’art.76 del DPR n°445 del 28/12/2000 sulla responsabilità penale cui è soggetto in caso di rilascio di dichiarazioni mendaci e di formazione di atti falsi, ai sensi e per gli effetti di cui all’art.46 del citato DPR 445/2000, il sottoscritto: 
DICHIARA 
 
•	di essere inserito nel Registro nazionale dei micologi approvato dal Ministero della Salute al n. ____________,  in data _______________; 
•	di essere iscritto all’Associazione micologica o naturalistica (specificare la denominazione) ___________________________________________________________  di rilevanza regionale o nazionale. 
 
CHIEDE 
di trasmettere alla Regione Lazio, per il tramite dell’Associazione micologica, ai sensi dell’art. 8 bis della L.r. 32/1998, la presente richiesta di rilascio dell’autorizzazione per praticare la raccolta dei funghi epigei spontanei a titolo gratuito e di studio, valevole su tutto il territorio regionale. 
A tal fine,  

ALLEGA 
 
•	n° 2 fotografie formato tessera, uguali e recenti;  
  
•	n. 2 marche da bollo, ciascuna del valore corrente di euro 16,00 di cui: la prima deve essere apposta sulla presente richiesta, la seconda deve essere apposta sul Tesserino di autorizzazione al momento del ritiro dello stesso;     
  
•	fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità;  
 
•	la copia autentica dell’Attestato di micologo rilasciato in data ___________________ e conseguito ai sensi del D.M. n. 686, del 29.11.19/96. 
 			
 Luogo e Data								FIRMA
_____________							__________________

Il sottoscritto__________________ dichiara di aver preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali conferiti con la presente istanza, resa ai sensi dell’art. 13 del Regolamento (UE) 2016/679 Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati (RGPD) e rintracciabile nella presente sezione moduli della pagina dedicata ai “funghi” al seguente link: https://www.regione.lazio.it/sites/default/files/modulistica/AGC-MOD-Informativa-trattamento-dati-personali.pdf

Luogo e data 							 Firma del richiedente
_________________________					____________________